Formulaire de débit pré-autorisé

Identification du payeur

Je reconnais que mon institution financière n'est pas tenue de vérifier que le prélèvement a été émis conformément aux détails de l'autorisation de payeur, notamment, mais de façon non exhaustive, en ce qui a trait au montant.

Je reconnais que mon institution financière n'est pas tenue de vérifier que l'objet du paiement pour lequel le prélèvement a été émis a été atteint par le bénéficiaire comme condition de l'acceptation du prélèvement que le bénéficiaire a émis ou fait émettre sur mon compte.

La révocation de la présente autorisation ne met pas fin à un contrat pour biens ou services qui existe entre moi et le bénéficiaire. L'autorisation de payeur ne s'applique qu'à la méthode de paiement et n'a par ailleurs aucune incidence sur le contrat pour les biens ou les services échangés.

Un prélèvement peut être contesté par moi dans les conditions suivantes :

1. Le prélèvement n'a pas été tiré conformément à l'autorisation de payeur; ou
2. L'autorisation a été révoquée; ou
3. Le préavis n'a pas été reçu.

Je reconnais que, pour être remboursé, une déclaration portant que 1. 2. ou 3. a eu lieu, doit être remplie et présentée à ma succursale de mon institution financière dans les 90 jours civils dans le cas d'un prélèvement de type « personnel/de ménage » (ou dans les 10 jours ouvrables dans le cas d'un prélèvement de type « entreprise ») suivant la date à laquelle le prélèvement contesté a été reporté à mon compte.

Cette autorisation demeure en vigueur jusqu'à ce que la ville de Hawkesbury ait reçu de ma part un préavis de sa modification ou de sa résiliation. Ce préavis doit arriver au moins 10 jours ouvrables avant la date prévue du prochain débit à l'adresse indiquée ci-après. Je peux obtenir un spécimen de formulaire d'annulation, ou plus d'informations sur mon droit d'annuler un PDA du payeur en m'adressant à mon institution financière ou en visitant www.cdnpay.ca

De plus, le débit préautorisé peut être annulé par la municipalité si trois (3) paiements sont retournés par la banque dans une période de douze (12) mois.

J'ai certains droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent accord. Par exemple, j'ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou qui n'est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour obtenir plus d'information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financère ou visiter www.cdnpay.ca

Je reconnais qu'une demande de remboursement fondée sur le fait que l'autorisation de payeur a été révoquée, ou sur quelque autre motif, est une question à trancher uniquement entre le bénéficiaire et moi-même dans une contestation de prélèvement après 90 jours civils dans le cas d'un prélèvement « personnel/de ménage » (ou 10 jours ouvrables dans le cas d'un prélèvement d'« entreprise »)

Autorisation du payeur

Je reconnais et accepte le présent plan de prélèvement et désire y participer. Je consens à la communication à l'institution financière du bénéficiaire des renseignements personnels qui peuvent être contenus dans la présente autorisation de payeur, dans la mesure où cette communication de renseignements personnels est directement reliée et nécessaire à la bonne application de la règle H4 de l'Association canadienne des paiements.

Je reconnais que la présente autorisation est donnée au profit du bénéficiaire (identifié ci-après) et de mon institution financière en contrepartie de l'accord donné par mon institution financière de traiter des débits sur mon compte conformément aux règles de l'Association canadienne des paiements.

Bénéficiaire :

CORPORATION DE LA VILLE DE HAWKESBURY

600 RUE HIGGINSON

HAWKESBURY, ONTARIO

K6A 1H1

613-632-0106 POSTE 2266

Je garantis que toutes les personnes dont les signatures sont requises pour ce compte ont signé l'accord ci-après.

J'autorise par la présente le bénéficiaire identifié ci-dessus à tirer des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution financière, pour les fins suivantes :

Cette autorisation peut être annulée à n'importe quel moment sur signification d'un avis de ma part. Je reconnais que, pour révoquer cette autorisation, je dois remettre un avis de révocation au bénéficiaire.

Je reconnais que la fourniture et la remise de la présente autorisation au bénéficiaire constitue la remise par moi et mon institution financière. Toute remise qui vous serait faite de la présente autorisation constitue une remise par moi.

Je reconnais que la présente autorisation ne concerne que les prélèvements dans la catégorie suivante conformément à la règle H4 de l'Association canadienne des paiements :

Joindre un chèque annulé ou de l'information de votre institution bancaire

Dans le cas de prélèvements de type « personnel/de ménage », je recevrai (nous recevrons), relativement aux prélèvements de montants fixes, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d’échéances des prélèvements, au moins 10 jours civils avant la date d’échéance du premier prélèvement de montants variables, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d’échéances des prélèvements, au moins 10 jours civils avant la date d’échéance de chaque prélèvement.

Dans le cas de prélèvements de type « entreprise », je recevrai (nous recevrons), relativement aux prélèvements de montants fixes, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d’échéances des prélèvements, au moins 10 jours civils avant la date d’échéance du premier prélèvement de montants variables, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d’échéances des prélèvements, au moins 10 jours civils avant la date d’échéance de chaque prélèvement.

Le compte sur lequel le bénéficiaire est autorisé à tirer des prélèvements est indiqué sur le haut de ce formulaire. Un chèque spécimen, le cas échéant, pour ce compte a été marqué « NUL » et est joint à la présente autorisation. Je m’engage (nous engageons) à informer le bénéficiaire, par écrit, de tout changement aux renseignements sur le compte qui vous est communiqué dans la présente autorisation avant la prochaine date d’échéance de prélèvement. 

TAXES FONCIÈRES : RETRAIT MENSUEL : Le plan comprend douze (12) versements pour les taxes municipales, payable le 15e jour de chaque mois. Le montant des prélèvements est déterminé selon le solde dû plus la facturation totale de l’année précédente et ils seront ajustés après la facturation finale de l’année courante. RETRAIT À ÉCHÉANCE : Le plan comprend quatre (4) versements payable à la date due pour les mois de mars, juin, septembre et novembre; et le prélèvement va correspondre avec la facture que vous recevrez. Les pénalités seront évitées puisque ce plan assure le paiement des taxes aux dates dues.

EAU/ÉGOUT/ORDURES : Le plan comprend quatre (4) versements pour les taxes eau/égout/ordures, payable à la date due pour les mois de janvier avril, juillet et octobre; et le prélèvement va correspondre avec la facture que vous recevrez pour trois (3) mois de consommation. Les pénalités seront évitées puisque ce plan assure le paiement des taxes aux dates dues.